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关于《内蒙古自治区医疗保障基金监督管理办法

作者:admin发布时间:2020-09-23 15:31

为进一步增强政府立法的揭露性和透明度,广泛听取社会各界的定见和主张,现将《___自治区医疗保证基金监督处理方法》在___自治区___网站法规规章草案寻求定见栏全文发布,广泛寻求社会各方面定见,寻求定见截止时刻2020年2月28日。


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内蒙古自治区司法厅立法一处
2020年1月19日
关于《内蒙古自治区医疗保证基金监督处理方法》的阐明
一、立法的必要性
2018年12月20日,习近平总书记作出重要批示,着重勿使医保成为新的“唐僧肉”,任由骗得,要求加强医保基金监管,2019年5月27日在中心审计委员会第2次会议上,总书记再次对医疗保险范畴骗保问题要点着重,“要继续重视和查办”,还有六次重要论说里都触及基金监管作业。李克强总理、韩正副总理、孙春兰副总理也提出清晰要求。自治区党委政府高度重视此项作业,加强医保基金监管准则建造,进步监管效能,保证基金合理运用,最大极限削减基金跑冒滴漏,是保护广阔参保人员的切身利益,保证基金安全和准则公平可继续的根本要求,是贯彻执行习近平总书记重要批示和全国医疗保证作业会议精神的重要举动,对推动我区医疗保证作业法治化进程具有十分重要的含义。
二、拟定依据和进程
《内蒙古自治区医疗保证基金监督处理方法》首要依据《中华人民共和国社会保险法》《内蒙古自治区乡镇根本医疗保险条例》《人力资源社会保证部办公厅关于印发社会保险诈骗案子处理方法的告诉》《自治区人力资源社会保证厅关于进一步加强社会保险基金处理与监督作业定见的告诉》、国家医疗保证局、国家卫生健康委员会、公安厅、食药监局联合印发《关于展开冲击诈骗骗得医疗保证基金专项举动的告诉》《诈骗骗得医疗保证基金行为告发奖赏暂行方法》等有关法令、行政法规规则,结合自治区医疗保证基金监督处理作业实践需要,经过重复调研证、寻求定见而构成。
三、结构结构及首要内容
《内蒙古自治区医疗保证基金监督处理方法》共六章三十九条;第一章总则,规则了《方法》的意图、主旨和适用规模;第二章监督处理责任,规则了行政部分监督责任及监督要求;第三章监督处理内容,规则了医疗保证行政部分对医疗保证经办安排、药品器械会集收购安排、定点医药安排、承办弥补医疗保险的商业保险公司、医疗保证基金出资运营安排、医保医生、参保人员监督处理的内容;第四章监督处理方法,规则了医疗保证行政部分展开监督查看的方法以及程序;第五章法令责任,规则了部分和个人违背医疗保证基金法令、法规所应承当的法令责任;第六章附则,对《方法》实施时刻和解说部分进行了清晰。
















内蒙古自治区医疗保证基金监督处理方法


第一章 总则


第一条为加强医疗保证基金监督处理,保证基金安全,进步基金运用功率,保护医疗保证相关主体的合法权益,依据《中华人民共和国社会保险法》《内蒙古自治区乡镇根本医疗保险条例》等相关法令法规,结合自治区实践,拟定本方法。
第二条本方法适用于内蒙古自治区行政区域内医疗保证基金运用的监督处理,包含对医疗保证经办安排、药品器械会集收购安排、定点医药安排、承办弥补医疗保险的商业保险公司、医疗保证基金出资运营安排、医保医生、参保人员等运用医疗保证基金主体的监督处理。
第三条医疗保证基金运用监督处理应当遵从客观、公平、合法、守信、高效的准则。
第四条本方法所称的医疗保证基金,是指乡镇职工根本医疗保险、城乡居民根本医疗保险、城乡医疗救助等专项基金。
公务员医疗补助、大额医疗保险、乡镇职工弥补医疗保险、城乡居民大病医疗保险、意外损伤险、长时间护理险以及依照国家和自治区规则归入医疗保证准则系统的其他医疗保证资金的监督处理,参照本方法实施。
第五条旗县级以上人民政府担任本行政区域内医疗保证基金监督处理作业的安排领导和统筹和谐,承受同级人民代表大会以及其常务委员会对医疗保证基金预算、决算、出入和出资运营状况的监督。
第六条旗县级以上当地人民政府医疗保证行政部分担任本行政区域的医疗保证基金监督处理作业,其他有关部分在各自的责任规模内担任有关的医疗保证基金运用监督处理作业,一起承受本级人民政府和上级行政主管部分的监督。
第七条医疗保证基金监督处理所需经费列入同级政府预算予以保证。


第二章 监督处理责任
第八条医疗保证行政部分实施下列监督责任:
依法监督处理运用医疗保证基金的医药服务行为和医药服务费用,依法受理、查办医疗保证基金运用进程中违法违规行为;
监督单位、安排、个人医疗保证基金法令、法规、方针实施状况,实施服务协议状况,对医疗保证基金出入、处理和出资运营进行监督查看;
安排展开医疗保证基金安全评价和出入运转剖析,执行基金安全危险防控和监督办法,催促相关部分消除医疗保证基金安全隐患。
第九条公安部分应当依法查办各类诈骗骗保等违法违法行为。
卫生健康部分担任医疗安排和医疗服务行业监管,标准医疗安排及其医务人员医疗服务行为,对医疗安排相关责任人的违法行为依法处理。
药品监管部分担任对零售药店、医药企业依法进行监管,标准零售药店、医药企业服务行为,对零售药店、医药企业及其责任人员的违法行为依法处理。
财政、税务、审计、人民银行、银保监会和其他相关部分,依照各自责任依法做好医疗保证基金监督处理作业。
第十条医疗保证监督处理人员在依法实施公务时,应佩带证章、出示证件,对相关材料进行记载,不得将取得的材料或相关信息用于医疗保证基金监督处理以外的其他意图,不得走漏当事人的个人隐私和商业秘密。
第十一条医疗保证被监管目标应当承受查看并予以支撑、合作,按要求供给材料,不得回绝查看,不得虚报、谎称、瞒报材料。
第十二条医疗保证基金社会监督实施告发奖赏准则,统筹区医疗保证行政部分担任触及本统筹区医疗保证基金诈骗骗得行为的告发奖赏作业,树立告发奖赏资金,告发奖赏资金列入同级政府预算。
第十三条旗县级以上人民政府及其有关部分应当疏通社会监督途径,鼓舞和支撑社会各方面临医疗保证基金运用进行监督。
第三章 监督处理内容
第十四条医疗保证行政部分对经办安排实施下列责任状况进行监督处理:
贯彻执行医疗保证基金相关法令、法规和方针;
树立健全基金预决算处理准则、基金安全运转处理机制和内部操控准则;
树立与医疗保证服务安排商洽洽谈机制,依法签定处理服务协议,并依照协议约好对服务行为展开稽核;
按规则处理单位和个人参保挂号、改变以及乡镇职工个人账户划转,审阅并向定点医药安排拨付应当由医疗保证基金付出的医药费用,向参保人员付出医疗保证待遇;
供给医疗保证信息揭露和查询等公共服务;
法令法规和服务协议规则的其他事项。
第十五条医疗保证行政部分对药品器械会集收购安排实施下列责任状况进行监督处理:
按规则执行药品、医用耗材在会集收购平台上挂网、撤网等作业;
按规则监测药品和医用耗材的价格和买卖状况,将发现的反常价格和供给动摇、歹意抬价及反常收购状况及时报送医疗保证等行政部分;
严厉执行守信联合鼓励和失期联合惩戒机制,为拟定和调整医保付出标准、医疗服务价格等供给技术支撑和信息服务;
法令法规规则的其他事项。
第十六条医疗保证部分对定点医药安排供给医疗保证服务状况进行监督处理:
严厉实施医疗保证、医疗卫生、药品监督、价格处理等相关法令法规及方针规则,实施服务协议;
对涉嫌诈骗骗保的行为予以阻止,并向医疗保证行政部分陈说;
依照规则将医药安排处理系统、进销存、电子病历等信息系统与医疗保证信息系统进行对接,及时、精确、完整地向医疗保证信息系统传送有关数据;
医疗保证监督处理的其他事项。
第十七条医疗保证部分对商业保险公司处理医保基金状况进行监督处理:
严厉实施医疗保证相关法令法规及方针规则,实施服务协议;
按方针规则及时足额付出定点医药安排费用及参保人员待遇;
在合同期满后按约好及时返还结余资金;
医疗保证监督处理的其他事项。
第十八条医疗保证部分对医疗保证基金出资运营安排是否存在违规出资运营,或许违背法令法规将医疗保证基金挪作其他用处的行为进行监督处理。
第十九条医疗保证部分对归入协议处理的定点医药安排执业医生及药师供给医疗保证医药服务状况进行监督处理:恪守医保医生处理规则,自觉标准医治服务行为,仔细实施医疗保证诚信责任。
第二十条医疗保证部分对参保单位和参保人员运用医疗保证基金就诊、购药状况进行监督处理:
按规则请求参保挂号;
持自己医疗保证有用凭据就诊、购药,并自动出示承受查验;
按规则请求医疗保证待遇,并对有关信息的真实性、完整性担任;
医疗保证监督处理的其他事项。


第四章 监督处理方法
第二十一条各级医疗保证行政部分经过人工查看与智能监控、事前奉告与突击查看、自查与查看相结合的形式,对医疗保证基金实施现场监督查看和非现场监督查看。
第二十二条各级医疗保证行政部分依据年度作业计划,拟定监督查看计划,承认监督查看要点,清晰年度现场监督查看的区域或许单位,对被监督目标医疗保证基金运用处理状况实施查看。
第二十三条医疗保证行政部分实施医疗保证基金非现场监督查看,经过对被查看目标报送的报表和陈说等数据材料归纳研讨,剖析医疗保证基金的运用处理状况。在非现场监督查看中发现被查看目标存在违法违规问题的,应当实施现场监督查看。
第二十四条医疗保证行政部分发现被查看目标在现场监督查看或许非现场监督查看中存在医疗保证基金违法违规问题时,应当提出整改主张,作出处理决议。被查看目标应当在规则期限内将整改状况报送医疗保证行政部分,医疗保证行政部分应当对整改状况进行核对。
第二十五条医疗保证行政部分实施监督查看时,能够派遣医疗保证经办安排以及下级医疗保证行政部分详细实施,也能够托付第三方安排帮忙或许安排专家参加。
第二十六条医疗保证行政部分对医疗保证相关单位、安排、个人实施信誉监督,树立信誉档案。
经医疗保证行政部分监督查看承认单位、安排、个人涉嫌诈骗骗得医疗保证基金等违法违规行为的,对其违法违规行为依法依规处理,并归入社会诚信系统。对归入医疗保证范畴“黑名单”的单位和个人实施要点监督处理,对其供给医疗保证服务予以约束。
第二十七条医疗保证行政部分应当与公安部分、卫生健康部分、药品监管部分、财政、税务、审计、人民银行、银保监会和其他相关部分树立查办和防备医疗保证基金诈骗作业联席会议准则,加强医疗保证行政法律与刑事司法联接,依照《社会保险诈骗案子处理方法》处理相关案子,依法冲击医疗保证基金诈骗违法。
第二十八条公民、法人或许其他安排对医疗保证行政部分所给予的行政处分,享有陈说权、申辩权;对行政处分有贰言的,有权依法请求行政复议或许提起行政诉讼。


第五章 法令责任
第二十九条医疗保证经办安排作业人员有下列行为的,由医疗保证行政部分责令改正,对直接担任的主管人员和其他直接责任人员依照有关规则进行处理:
丢掉或许篡改医疗保证基金收入、开销、结余等会计核算凭据、账簿、报表的,以及经过修正信息等手法骗得医疗保证基金的;
走漏参保人员隐私和信息的;
为不属于医疗保证规模的人员处理医疗保证待遇手续的,违背规则付出医疗保证费用的;
移用、贪婪、侵吞医疗保证基金的;
成心延迟或许回绝与契合条件的安排签定医疗保证服务协议的,与不契合条件的安排违规签定医疗保证服务协议的,不按规则暂停或免除医疗保证服务协议的,为暂停协议医药安排或许其他安排结算医疗保证基金的;
违背相关法令法规的其他行为。
第三十条 药品器械会集收购安排及其作业人员有以下行为之一的,由医疗保证行政部分责令改正,对直接担任的主管人员和其他直接责任人员依法予以处置:
未按规则监测价格和买卖行为的;
乱用会集收购权利,约束市场竞赛或导致不公平竞赛的;
与竞标企业勾结,骗得、套取医疗保证基金的;
违背相关法令法规的其他行为。
第三十一条定点医疗安排以及其作业人员有下列骗得医疗保证基金行为之一的,由医疗保证部分责令退回骗得的医疗保证基金,情节严重的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规则处骗得金额二倍以上五倍以下的罚款,免除服务协议的处分:
将《中华人民共和国社会保险法》规则的不归入根本医疗保险基金付出规模的应当从工伤保险基金中付出的、应当由第三人担负的、应当由公共卫生担负的等不属于医疗保证基金付出规模的医疗费用,归入医疗保证基金结算的;
将应当由参保人员个人自付的医疗费用归入根本医疗保险统筹基金结算的,个人自费的医疗费用归入医疗保证基金结算的;
将医疗保证基金付出规模外的费用串换为医疗保证基金方针规模内费用的,违背医疗保证用药规模或许用药种类规则为参保人员配药的,过度医疗或许供给不必要的医疗服务的,违规收取医疗费用的;
挂床、冒名或诱导住院的,将能够门诊查看医治参保人员收治住院的;
为参保人员供给虚伪发票、病历的,假造医疗文书、财政收据或许凭据等骗得医疗保证基金的;
为非定点医疗安排、暂停协议定点医疗安排或许其他运营单位供给医保费用结算的;
违背相关法令法规的其他行为。
第三十二条 定点零售药店以及其作业人员有下列骗得医疗保证基金行为之一的,由医疗保证部分责令退回,情节严重的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规则处骗得金额二倍以上五倍以下的罚款,免除服务协议的处分:
将医疗保证基金付出规模外的费用串换为医疗保证基金方针内费用的;
为门诊特别慢性病参保人员超规模、过量供药的;
以虚报、假传数据等方法套取医疗保证基金的;
为参保人员虚开发票、供给虚伪发票或许帮忙参保人员运用社会保证卡以兑换现金等骗得医疗保证基金的;
为非定点零售药店、暂停协议定点零售药店或许其他运营单位供给刷卡记账服务的;
违背相关法令法规的其他行为。
第三十三条为医疗保证供给相关服务的商业保险公司以及其作业人员有下列骗得医疗保证基金行为之一的,由医疗保证部分依照《中华人民共和国社会保险法》有关规则责令退回,处骗得金额二倍以上五倍以下的罚款,免除服务协议:
将协议约好的弥补医疗保险资金付出规模外的费用,以及不具备享用弥补医疗保险待遇人员的医疗费用归入规模内资金结算的;
未按协议约好的弥补医疗保险付出份额进行结算的,未及时足额付出定点医药安排费用以及参保人员待遇的;
将弥补医疗保险资金挪作协议约好规模外其他用处的;
在合同期满后未按约好及时返还结余资金的;
违背相关法令法规的其他行为。
第三十四条 对违背本方法规则的医保医生,情节较轻的,医疗保证行政部分能够主张其所属医药安排进行诫勉说话;对累计2次违背的,医疗保证部分能够直接约谈,责令改正;情节严重的,将违法违规行为通报卫生健康行政部分,依照有关规则吊销其执业资历,视情节严重程度移交司法机关。
第三十五条 参保单位和参保人员有下列骗得医疗保证基金行为之一的,由医疗保证部分依照《中华人民共和国社会保险法》有关规则责令退回,处骗得金额二倍以上五倍以下的罚款:
瞒报、漏报人员参保;
假造医疗文书、财政收据或许凭据等材料骗得医疗保证基金的;
将自己的社会保证卡转借别人就医或许持别人社会保证卡冒名就医的;
不合法运用社会保证卡套取现金、药品、耗材、非医药用物品和服务等,倒买倒卖不合法牟利的;
其他损害医疗保证基金安全的行为。
第三十六条 医疗保证基金行政部分以及其作业人员不依法实施医疗保证监督处理责任,对违背本方法的行为不及时、不依法处理,或许有其他乱用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的,依照有关规则进行处理。
第三十七条 违背本方法规则,构成违法的,依法追究刑事责任。


第六章 附则
第三十八条本方法自 年

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